在 10 月發布的《2022 年國民抑郁癥藍皮書》中，寫著“全國的抑郁癥患者中，有 50% 尚是學生”。

這與我們日常看到的景象不符——大多數不為此留心的人，都沒能從半數青少年的眼神中，看見困惑與遮掩。無論是在學校還是家庭中，更多抑郁癥患者被冠以邊緣、軟弱、性格差、問題學生的名號，為了不被排擠，或被學校記錄在案，許多青少年即使意識到自身需要治療，也會保持沈默，自行處理情緒。前往精神病院看病，一直是一件難以啟齒的事，這一無法自動消失的疾病，成為一個又一個極端事件的動因。

如果我們能夠對精神疾病以及精神疾病的臨床治療更多些了解，這一現象是否能夠有所改善？中國社會科學院社會學研究所社會文化人類學研究中心副研究員李榮榮將她在精神科室內的觀察寫成了一份田野筆記，希望能夠從醫生的視角，為這一被汙名化許久的疾病提供更加中肯、清晰的介紹。

在這份筆記的前篇（👉🏻點擊閱讀我和別人不一樣，就是有病嗎？）中，作者從青少年面對的真實問題，到如何辨認“疾病”以及進行藥物治療，再到青少年精神問題背後的社會、文化與道德內涵，詳細介紹了兒童精神科醫生如何進行臨床分析與治療。今天單讀分享這份筆記的續篇，作者深入精神科醫師的診療實踐，為我們更加詳盡地介紹了既以診斷標準、診療指南、測評量表為支撐，又同時融合醫生本人的臨床推理、臨床直覺與個人風格的精神醫學技藝。

走近精神科醫生（續）

撰文：李榮榮

一

醫生的默會知識

我剛開始做田野調查時，曾經問了精神科醫生王瑜一個非常淺顯的問題：什麼是抑郁情緒、焦慮情緒，什麼是抑郁癥、焦慮癥，你如何判定來人是生病了？王瑜頓了頓，耐著性子回答到：“精神科有國際化的診斷標準手冊，還有診療指南與心理測試量表，達到一定指標，病程達到一定時間，同時又影響了社會功能，就屬於抑郁癥、焦慮癥，就是生病意義上的抑郁癥、焦慮癥。”說完，她又補充了一句：“你還得在這裏頭多混混，你的問題太基礎了”。

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拉圖爾曾經用人類學方法研究生物實驗室裏科學家的工作細節。他提到，除非是向初來乍到者介紹實驗室，否則實驗室成員很少討論他們視為理所當然的事。新人越無知，成員就需要越徹底地挖掘默會知識。如果新人不停地問“大家都知道的事情”，那麼，在超出一定限度後，他就會被認為不善社交。[1]確實，王瑜沒有太多興趣和我談論診斷標準、診療指南以及量表問卷，這些都是她習以為常的事，不需要時刻反思，臨床工作中照著做就行。王瑜更沒精力談論這些手冊、量表的制定過程或來龍去脈，因為這些內容不屬於臨床工作的重心。

作為一個試著去了解精神醫學的外行，我卻很好奇醫生的這些默會知識是如何形成的。

王瑜所說的國際化的診斷標準手冊，指的是當前臨床參考的美國精神醫學會制定的《精神障礙診斷與統計手冊》（DSM）以及世界衛生組織發布的《國際疾病分類》（ICD）。至於診療指南及心理測試問卷，也都是基於診斷標準而制定。我沒讀過社會科學關於《國際疾病分類》形成過程的討論，只看過關於《精神障礙診斷與統計手冊》的討論。例如，醫學史學者安德魯·斯卡爾回顧了《精神障礙診斷與統計手冊》出現的歷史：美國精神醫學會為了解決對精神病學診斷能力的懷疑，開始對診斷進行標準化工作。由於無法圍繞任何一個精神障礙的主要形式構建有說服力的因果鏈，斯皮策小組的方向就是指定癥狀列表。列表裏歸納了各種形式的精神障礙的特點，然後用列表“逐項核對”進行診斷。達到特定閾值時，就可打上某種診斷標簽。當診斷出不止一項“疾病”時，就用“共病”來解釋。如果對哪些診斷應該寫入手冊存在爭議，就通過委員會表決來裁定。斯卡爾還指出，DSM 系統本身的邏輯就是要避免復雜因素，以及不要關註個別病例的特殊情況。[2]

可惜，我沒法觀察診斷手冊的制定過程，也難以追溯診療指南或測試量表的形成過程。精神醫學內部如何規定特定閾值、如何協商診療指南、如何制定測評問卷等等，我統統不得而知。我能做的只是換種方式、換種角度來了解精神科醫生的默會知識——觀察醫生在臨床工作中怎麼做。

恰如人類學家譚亞·魯爾曼（Tanya Luhrmann）所說，精神醫學是一門技藝，它涉及的是知行並重的實踐知識。技藝嫻熟的醫生未必擅長描述自己所做的事，但必定擅長“實踐精神醫學”（do psychiatry）。[3]既然我沒辦法通過問來理解，那麼，觀察王瑜和她的同事夏思醫生如何問診、如何診斷、如何用藥，或者說，觀察她們如何用精神醫學語言來表述、回應她們所看到的紛繁復雜的身心表現，或許是作為外行的我理解精神醫學的一種可行方式。

當然，我能接觸的只是王瑜和夏思的語言與行動，她們的思維方式我只能通過觀察來部分地推測、通過交談來部分地了解。顯然，我的認識是有限的，但我希望這些觀察能夠為我們走近精神科醫生以及她們的診療實踐提供一種視角。

下面，我會從最基礎的問診步驟開始敘述王瑜和夏思的工作。讀者會看到，在綜合性醫院的精神科門診，就診者往往帶著或是明確、或是模糊的線索及訴求來到診室，醫生則在與就診者的微觀互動和協作中回應這些線索及訴求。在這個過程中，醫生如同探案一般不斷尋找診療證據。讀者還會看到，醫生會嘗試將自我帶進診療實踐，但這樣做時她們也會面臨各種困惑。總的說來，我試圖說的是，一方面，王瑜和夏思所實踐的精神醫學技藝以診斷標準、診療指南、測評量表為支撐，同時融合了醫生本人的臨床推理、臨床直覺與個人風格。另一方面，這種技藝還嵌入在具體的診療環境，以及更廣闊的精神醫療資源有限的社會現實之中。當然，生物精神醫學的全球化也是她們煉就技藝的大背景。

電影《兒子的房間》

二

精神科醫生的臨床診斷實踐

理論上講，由於缺乏醫學意義上明確的疾病類別，精神醫學的分類與命名系統目前較少使用疾病（disease）這一概念，而是更多使用精神障礙（mental disorder）這一概念。[4][5]目前，在臨床實踐中，精神科醫生無法通過化學檢驗、影像檢查來獲得明確的生物標記物作為診斷依據。對於王瑜和夏思來講，她倆在很大程度上需要依靠就診者的主訴，以及她倆的觀察、詢問和聆聽來鎖定診斷方向，並依據各種測評量表的輔證來作出診斷。

在實際診斷過程中，就診者既會述說紛繁復雜的內心感受與苦痛困擾，也會提起心慌、氣短、頭疼、腹痛、疲勞、失眠等等軀體表現。這些表現可能在不同的精神障礙診斷類別中都能找到對應描述。然而，對每種可能性都進行檢驗往往是行不通的。顯然，太多的檢驗既占據醫療資源，也讓就診者難以負擔。

於是，王瑜和夏思必須仔細關註臨床線索，將觀察、詢問、聆聽得來的各種信息加以整合，經過一番融合了醫生本人學識、經驗與直覺的臨床推理與分析，然後在腦子裏對各種可能性進行排序（癥狀表現不復雜的，不同的可能性相對就少；癥狀表現復雜的，不同的可能性相對就多），並從最大的可能性出發繼續尋找診斷證據，也就是更有的放矢地、深入地觀察、詢問、聆聽以及使用測評量表。同時，在這個過程中，她們還會通過采集病史以及開具驗血、心電圖及頭顱 MRI 平掃等檢查單，來排外導致精神問題的常見腦及軀體疾病以及部分用藥禁忌。

（一）

有明確訴求與線索的診療實踐

一般情況下，成年人相對清楚自己的身心狀態。不少時候，成年人既會明確地訴說工作壓力大、疫情影響業績、產後帶孩子焦慮等等造成情緒問題的明確誘因，也會清晰地描述情緒狀態與軀體癥狀。

某天，夏思的診室來了一位成年男子，坐下來開門見山就說自己抑郁。陪同的家人補充男子最近一直在求職。緊接著，男子自訴集中不了精神、睡眠不好、心情低落、做事提不起興趣，癥狀持續幾個月，最近兩周尤其明顯。如果我們看過抑郁篩查量表 PHQ-9，就不難發現男子的敘述格式幾乎就是對照量表而來，只是他敘述的問題沒有量表羅列的多而已。或許，男子在來診室之前已經在網上搜索到各種心理自評量表，來醫院只是想知道確切的答案以及下一步該怎麼辦。

聽完這些敘述，夏思先問了一個與生命相關的問題“有沒有想過用什麼方法結束生命？”得知男子答案後，夏思又問了一個與之相關的問題“這樣的時候有自救的方法嗎？”隨後，夏思寬慰了男子幾句，人生總有不如意，建議他情緒低落時一定要找身邊人陪伴，同時又叮囑男子家人務必多理解、多支持。接下來，夏思按照問診程序相繼詢問了人際關系、會不會聽到別人聽不到的聲音、會不會看見別人看不到的東西、會不會覺得有人議論自己、會不會有時特別興奮或有活力等等常規問題。隨後，夏思根據觀察與詢問獲得的線索建議男子完善相關心理測評量表，同時還開了常規驗血單子用以排除不能用藥的情況。在拿到測評結果之後，夏思結合問診與測評分數在病歷上寫下了“精神科檢查：存抑郁、消極情緒，診斷：抑郁障礙”等字樣。

帶著“自我診斷”來到診室的成年人並不少見。不過，盡管就診者熟悉自己的身心狀態，甚至還會將這些癥狀與某種精神障礙或某種藥物聯系起來，最終的診斷與治療方案仍由王瑜和夏思作出。她們通常只是將就診者的“自我診斷”作為病史采集的一部分，或者說只是部分接受他們的敘述和分析。在此過程中，王瑜和夏思作為權威知識的代表，或許還會給就診者普及相關醫藥知識。

某天，夏思的門診來了一位言語利落，想要明確自己是否患有焦慮癥的女性。這位就診者坐下就說前段時間同事體檢發現有肺結節，最近自己也檢查出肺結節，隨即出現心慌、早醒、小腿抽筋等癥狀。因為睡眠不好，自己在家服用了唑吡坦。心情最近幾天好些了，但身體還有不適，感覺像是焦慮癥的軀體癥狀。

待就診者述說完畢，夏思表示理解，並逐一回應了她的問題：確實如您所講，焦慮會影響睡眠、帶來各種軀體表現。您很熟悉您的身體，自我照顧也很好。現在檢查出肺結節的很多，不必太過焦慮。但另一方面，您需要關註一下心臟，如心慌還是會發作的話得做一下心電圖檢查。待就診女性表示做過心電圖明確沒有問題後，夏思又接著解釋道，抽筋與焦慮的軀體化關系不大，與中老年女性缺鈣有關，可以做骨密度測試看一看。另外，唑吡坦針對的是入睡困難而非早醒，並且這個藥並不改善焦慮，對癥的其實是既針對失眠又針對焦慮的阿普唑侖。

當然，不是每位就診者都能清晰地描述自己的體驗。對於未成年人來說，更是既會出現不願意或者難以描述自身體驗的情況，也會出現父母等知情人的觀察與表述未必全面的情況。並非每次問診都如上面的案例一般快速、順暢。

（二）

不斷尋找證據的診療過程

診斷過程包括常規問題的問答，但王瑜和夏思不可能單純依靠結構化測評量表來機械提問。更多的時候，她們需要在問診過程中仔細觀察以尋找線索。當發現一點線索時，腦子裏就會提出某個診斷方向的懷疑；再詢問、再觀察，又會發現新的線索，或是證實、或是推翻之前的懷疑。

某天，夏思的門診來了一對母子，男孩上小學二年級。當聽到母親描述孩子好動、在教室坐不住、下課總是不顧老師要求就喜歡跑去操場玩時，夏思有點懷疑孩子可能確實是其母所說的多動，於是拿出一箱早已準備好的玩具，觀察男孩面對玩具的表現。

按照夏思的經驗，多動的小孩看到玩具很可能拿起來就玩，或許還會在箱子裏不停地翻找，每個玩具都拿起來玩一下。然而，小男孩看了一眼之後並沒有動。夏思問他為什麼不玩，男孩很幹脆地回答說這些玩具太幼稚。夏思又問男孩喜歡什麼玩具，男孩說喜歡玩樂高。媽媽補充說男孩喜歡復雜的、幾千個顆粒的樂高，可以玩幾個小時不停歇。

聽了男孩母親的描述，夏思開始進一步了解男孩的語言能力以及與人交往的情況。她又讓男孩復述自己喜歡的故事，並用動物來比喻自己的家人，說一說爸爸像什麼動物，媽媽像什麼動物。小男孩非常生動、流利地講述了自己喜歡的故事，還把性格各異的家人比作了不同的動物，並作了一番解釋，邊講還邊與醫生、媽媽進行眼神交流，不時露出調皮的笑容。

於是，雖然母親描述男孩不聽老師招呼便自顧自地跑出教室，但他在訪談中表現出的良好溝通能力恰好幫助夏思解除了對孤獨癥譜系障礙的懷疑。與此同時，男孩穩定的情緒、可以長時間專註於某件事的線索又都在告訴夏思，可以暫緩對情緒障礙的懷疑。這時，為了進一步驗證男孩母親的主訴，打消她的顧慮，夏思又回到她之前的訴說，並請她掃碼完成 SNAP-IV（註意力缺陷與多動評定量表）測試。

（三）

在協作與互動中顯現的診斷線索

診斷實際上涉及醫生與就診者及其陪同家人之間的各種微觀互動與協作，診斷線索也正是在這樣的微觀層面漸次出現。

在下面的個案中可以看到，王瑜依據男孩母親的代訴，以及她自己的觀察來開始鑒別診斷。與此同時，當天門診需要看一百二十多人，王瑜不得不盡可能地提高效率，壓縮分配給每位就診者的時間。事實上，小小的診室裏時不時就人頭攢動。沒掛上號的家長不斷地推門進來請醫生加號；之前開單做測評的就診者也會回來請醫生看結果；還有人進來問上午能不能看到自家孩子，他們做高鐵從外省來，當天傍晚還得坐高鐵回家。喧鬧甚至淩亂的景象使得診室更像是露天市場吸引了眾多顧客的攤位。

於是，在這裏可以看到：

首先，研究生輔助王瑜看門診的模式幫助她提高了工作效率。每次門診，王瑜都會安排三到四位研究生全程參與。其中有人負責坐在電腦前記錄病歷、開具處方；有人負責安排加號及維持診室秩序；有人負責讓首診者填寫《首診青少年測評表》——王瑜與研究生編制的用於初步了解 10～17 歲首診者大概情況的測評表。讓就診者填表而非由醫生逐一詢問，事實上起到了在最短時間內最大限度地了解首診者概況的作用。[6]在就診人數有限的特需門診，王瑜便不需要研究生輔助。夏思沒有帶研究生，她就得獨自一人面對所有情況。當然，研究生參與門診本身便是醫學生“在做中學”的重要反映，關於這一點我們以後再談。

其次，倘若男孩母親沒有抓住機會在第一次走出診室前進一步描述男孩的表現，王瑜或許便捕捉不到線索來懷疑男孩可能患有“註意缺陷多動障礙”，那麼，該診斷在這一次的就診中就很有可能會被遺漏。

某天早晨，王瑜的門診來了母子二人。男孩上五年級，在診室裏不怎麼說話，所有情況幾乎都是母親代訴。一開始，母親說孩子的姥爺幾個月前去世了，孩子自小就與他關系親密，有時會因此哭得喘不過氣來。不過，男孩母親接著也說，男孩在遭遇變故前也容易哭得比較激烈，只是遭遇變故後變得更甚。

《精神障礙診斷與統計手冊》（第五版）對於抑郁障礙與因喪親出現的悲痛反應有一定區分。因此，關於孩子在姥爺去世後傷心這一點吸引王瑜關註的是傷心持續的時間與程度。與此同時，“哭得喘不過氣”也引導她去追問孩子哭泣後是否會感到心慌、胸悶，以便初步排查是否存在其他軀體問題。接下來，王瑜循例詢問了孩子是否有興趣外出、是否願意與同學玩耍、往常的興趣有沒有消失等常規問題。

當天掛出去了一百多個號，王瑜沒有太多時間依次詢問所有可能需要了解的情況，於是便將口頭問診轉化成為問卷填寫的形式，讓母子倆到診室外找她的研究生完成《首診青少年測評表》。同時，為了輔助診斷，王瑜也開了單子讓母子倆完善 PHQ-9（抑郁篩查）、GAD-7（廣泛性焦慮篩查）、CBCL（兒童行為測評）等測評。

就在王瑜讓研究生開好單子，準備叫下一位就診者時，這位母親又抓緊時間補充說孩子臨近期末時開始出現明顯問題，一旦在學校感到有壓力就會抗拒、暴怒。說完，母親又加了一句說孩子幼時就性子急躁，幼兒園老師就有過反映。聽到這些信息，王瑜頓了一下，她隱約懷疑孩子抗拒學習以及衝動易怒或許與被精神醫學歸結為神經發育障礙的“註意缺陷多動障礙”有關。於是，她又讓男孩母親掃碼完成 SNAP-IV 測評量表，並讓她將測評二維碼發給孩子的班主任和主科老師完成，同時又補充了一個韋氏智力測評的單子。

下午，完成了各項測評的母子倆再次走進診室。王瑜一邊檢查測評量表，一邊繼續問孩子母親妊娠期與分娩期間的情況、孩子出生時的情況——當診斷方向指向神經發育障礙而不僅是抑郁或焦慮時，這些內容就變成了醫生采集病史必須了解的信息。隨後，王瑜指著測評結果說，孩子有一些抑郁、焦慮癥狀，同時還有註意缺陷多動障礙，他在高年級出現抗拒學習的心理與他註意力不集中影響學習成績、學業壓力過大有關。此時，男孩母親已經完成 SNAP-IV 測評，也看了宣傳註意缺陷多動障礙的小冊子，便回應說道，孩子從小確實註意力不集中，寫作業磨蹭，遇事也難控制情緒。

這時，電腦顯示時間已是下午 2 點多，後面還有五十多位就診者在等待。王瑜從早晨 8 點開始已經連續工作了六個多小時，半小時前她匆匆吃了幾口盒飯、去了一趟衛生間，除此之外沒有一刻停歇，來自工作與身體的多重壓力這時已開始向她襲來。她必須加快節奏，否則當天晚上十二點也沒法下班。並且，即便她撐到那個時候，她必然已經精疲力竭，腦子裏很難再作臨床推理，臨床直覺也可能會消失不見。

於是，王瑜沒有與男孩母親就孩子的行為表現繼續討論下去，她在病歷上寫下了“註意缺陷多動障礙+抑郁焦慮癥狀”的診斷。剩下的工作就是制定藥物治療方案與開具處方了。當然，那是另一層面的工作，這裏暫不贅述。

電影《大象席地而坐》

三

淡化生活脈絡的病歷書寫

不論就診者的故事多麼異乎尋常，或者多麼讓人心有戚戚，病歷格式都是固定的，病歷篇幅也相差無幾——所有記錄最後都會打印在在一張 A5 大小的紙上。

Y 院精神科的病歷由醫生在電腦上記錄。它有標準格式，在固定位置依次記錄主訴、現病史、既往史和其他病史、過敏史、婚育史、月經史、體溫、新冠情況、體重、輔助檢查、精神檢查、診斷、建議。其中，主訴、現病史、既往史、精神檢查、診斷、建議等是主要欄目。在這些主要欄目中，診斷一欄是從系統提供的診斷類別備選項中進行選擇，如不能確定，則在選項後手動加一個問號以作標記；其他欄目的內容由醫生根據問診情況進行記錄。

對於醫生來說，病歷最主要的臨床意義在於它是對診療實踐的一種過程性記錄。首診時，醫生便會將就診者的基本情況與診療方案進行記錄。當就診者復診時，醫生通過瀏覽首診記錄就能快速掌握其基本情況，並回憶起自己之前做診斷時的思維過程。與此同時，醫生會在復診時更新就診者的情況以及診斷、治療方案的變動。

站在觀察者的視角可以看到一些有意思的點。比如說，主訴與現病史這兩欄所記述的內容往往不是那麼涇渭分明，這或許與精神醫學處理的多是日常生活中的行為、認知、情感、情緒等方面的問題有關。又比如說，恰如診斷指南關註的不是個人的生命歷程，而是用列表來“逐項核對”看是否達到特定閾值那樣，醫生在問診過程中會獲知就診者的生活史與造成情緒問題的諸多瑣事、細節，但病歷書寫卻表現出對之作出淡化、簡化的傾向。

某天，王瑜門診來了一對復診母女，王瑜對她倆還有印象。母親四十出頭，一臉強忍的怒氣，女兒正上初中，滿臉的不以為然。一進診室，母親就當著孩子的面抱怨她懶散、叛逆、不聽話、用刀劃手、在家不洗漱。接著又恨恨地說，“家裏沒礦，不學怎麼辦”。待王瑜將她請出診室，讓孩子單獨述說時，女孩開始忿忿不平地說媽媽實在太強勢，不但總是批評自己學習成績不好，還沒收了自己的手機不讓自己和朋友聯系。接下來，王瑜循例進行心理測評、心理疏導與藥物調整。

在記錄病歷時，女孩幼時父母離家經商、女孩由外祖父母帶大、女孩用刀片劃手等內容都被記錄了下來。這樣，當女孩下次再來復診時，王瑜打開電腦系統查看記錄就能快速回顧她的情況。不過，王瑜在記錄病歷的同時又在抽象或提取她認為重要的關鍵信息。母女倆在診室裏的互動、各自關於家庭生活與對方言行的敘述、母親的憤怒與女孩的翻白眼等等，以及諸多細節折射出的背景信息，統統在記錄的當下被簡化為“親子關系不佳”。

更關鍵的是，病歷的核心信息其實是將醫生觀察、問診以及量表測評加以整合濃縮後的一行字：“精神檢查：存抑郁情緒，伴消極自傷行為，PHQ-9：17 分；GAD-7：15 分”，以及“艾司西酞普蘭（早餐後 1/4 片）、舒肝解郁膠囊（早晚各 1 片）”的藥物建議。

電影《陽光普照》

四

對癥下藥的治療策略

魯爾曼在《兩種心靈》裏曾提到，精神科新手最初或許會懷疑精神醫學的內在模糊性，但醫學院通過培訓他們做大量診斷、撰寫入院病例以及用藥，不斷地在他們的認知經驗中強化精神病痛的疾病模式，讓他們日漸相信病痛背後“有一種潛在的本質，這種本質可以被看見、被命名，而且可能有辦法被控制”。[7]王瑜剛讀研究生時不相信藥物能治療抑郁，博士畢業又做了十多年臨床後則越來越強調“精神疾病癥狀較輕可以單純心理治療，中度及以上癥狀需要考慮藥物治療”“對於精神疾病的治療需要早發現、早治療，從低劑量用藥開始”。（她在日常交談中並不嚴格區分“疾病”與“障礙”）

雖然精神障礙不具有狹隘的生物學意義，但藥物治療仍是精神科針對中、重度精神障礙的主要治療方式。

王瑜和夏思在門診接觸了大量的人間百態與內心苦痛，但與心理咨詢不一樣的是，生物醫學才是她們臨床實踐的底色。診室裏，錯綜復雜的身心苦痛，說不清、道不明的幽深內心，別人聽不見的聲音、看不到的影像、聞不到的味道，紛紛被概括為抑郁、焦慮、強迫、躁狂、精神分裂、人格解離等等精神障礙，並迎來以藥物為主的治療方案。除去診斷以及時間有限的心理疏導外（特需門診時間相對充裕，可以留出時間專門進行心理治療，但藥物治療也是特需門診的重要部分），王瑜和夏思的很大一部分精力都放在對癥下藥以及調整藥物治療方案上面。

在她們看來，倘若病情重，當務之急必定是用藥；倘若沒有生活事件、家庭因素等明確起病原因，心理幹預也難以有效開展。此外，經濟條件、心理咨詢機構質量良莠不齊等因素也都會影響就診者的選擇。因此，在診室裏不難看到，相當多的就診者最後都會拿到一紙藥物處方，從針對失眠早醒的艾司唑侖、阿普唑侖，到控制幻覺妄想、輔助穩定情緒的喹硫平、利培酮、魯拉西酮，以及穩定心境的碳酸鋰等等，都有可能。

精神科醫生用藥通常采取癥狀取向的方式。倘若不考慮與癥狀相纏繞的生活脈絡，那麼，精神科醫生面對的癥狀數量與其他科室相比並不算多。並且，精神科藥物種類相對說來也比較少。在熟知藥物適應癥、禁忌癥的基礎上，再以藥物的安全性或耐受性、效果、價格、可獲得性（原研/仿制或進口/國產）等因素為參考依據，王瑜和夏思可以嫻熟地處理常規癥狀的用藥。

例如，國內批準治療兒少抑郁癥的藥物有氟西汀。美國 FDA 批準治療兒少抑郁癥的藥物除氟西汀外還有艾司西酞普蘭，治療廣泛性焦慮障礙的藥物有度洛西汀膠囊。國內外批準用於兒少強迫癥的藥物有舍曲林、氟伏沙明。醫生可以根據具體情況進行選擇。

又如，治療兒童青少年註意缺陷多動障礙的一線藥物是哌甲酯與托莫西汀，如果確診兒童同時伴有抽動癥（註意缺陷多動障礙最常見的“共病”之一），醫生通常會考慮托莫西汀而非哌甲酯，因為前者被認為對抽動癥沒有影響，後者則有可能加重抽動。

再如，阿立哌唑是抗精神病藥，但可針對兒童強迫癥、抽動癥（抽動本身有自然病程，有時癥狀會自然緩解，並不需要用藥；但如果抽動頻繁影響學習或社交，醫生也會結合家長訴求使用藥物）、孤獨癥（針對孤獨癥中易激惹等癥狀而非其核心癥狀，核心癥狀並沒有相應藥物）進行小劑量使用。當然，將抗精神病藥物用於治療其他癥狀（超適應癥用藥）時醫生需要解釋清楚，否則就有可能出現患者看了藥物說明之後不敢服藥或是懷疑醫生的情況。

當然，外行的觀察不可避免地會簡化醫生的用藥思路。缺少精神藥理學知識，我終究難以理解王瑜所說的單通道藥物、雙通道藥物、大腦腦區、多巴胺腎上腺素再攝取抑制劑等等概念與臨床所見癥狀之間的關系。醫生用藥遠遠不是像閱讀說明書那樣，知道有什麼癥狀、知道有什麼藥物，然後簡單對應就可。

最後，處方需要經過醫院藥房審方。從電腦顯示來看，藥房審方速度很快。除了審核藥物適用性、安全性等因素外，開藥量也是一個審核要素。王瑜和夏思偶爾也會遇到長期服藥的患者與家屬的抱怨，“每次就只給開一兩盒，不知道跑醫院難嗎？”“藥房不給拿藥，非要等到只剩一顆才給！”對此，她倆也沒辦法。畢竟，對癥下藥還須與用藥安全、從國家層面到醫院層面的制度安排、乃至模塊化的電子審方系統等復雜因素相協商。

顯然，藥物不能解決所有問題。當年輕的大學生心情沈重地訴說自己難以適應大學生活與節奏、和同學關系疏遠、從所學專業中感受不到意義、孤零零一個人看不到前路時，醫生只能針對他的失眠予以對癥藥物。當最早一代的獨生子女焦慮地訴說，人到中年，時常在夢中驚醒，忍不住想家中老人生病怎麼辦，自己生病老人和孩子又怎麼辦時，醫生也只能針對失眠予以對癥藥物。這時，藥物只能回應某種癥狀，而不能回應人生處境。

電影《地久天長》

五

臨床技藝中的“藝術”

臨床中的精神醫學是一門技藝，不只有技術的成分，也有藝術的成分。我曾和夏思說，用藥思路實在是太復雜了。夏思的回答卻是：“藥物其實不是難點，其他科的醫生只要跟著看幾次就會知道用藥套路。難點在於診療過程中的人文性內容，患者願不願意來看你？你能不能在問診過程中自然而然地做到心理疏導？你有沒有這樣的氣場？這些才是難點，這些才是 AI 取代不了的，否則以後都可以用 AI 來診斷了。”

確實，雖說生物精神醫學聚焦對癥下藥，但臨床醫生要想把工作做好，就得去關註眼前的這個人是誰，而不僅僅是這個病是什麼。

某天，王瑜門診，電腦叫號之後進來一位成年女性。女子坐下就說其實是帶剛考完中考的女兒來看，但沒敢和孩子說是帶她來看病，只說是自己看病。接著，這位母親擔憂地說孩子會劃手進行自我傷害，說完又向醫生描述了女兒自小學以來的學業情況。待她說完，王瑜示意她去診室外等候並讓女孩進屋。女孩進來後，王瑜沒有循例問她精神科檢查的常規問題，而是溫和地對她說：你媽媽有點兒焦慮，需要你配合一下。待女孩放下戒備之後王瑜才開始問“你們是不是關系不好？”“你自己情緒怎麼樣？”等問題。之後，王瑜起身叫女孩的母親進屋，建議母親做心理測評量表，並請女孩也陪媽媽一起做。待兩人完成測評後，王瑜拿著量表對女孩說：你倆都需要調整一下，女兒分數比媽媽高，年輕人就更需要調整了。說完，王瑜再次示意女孩的母親去診室外等候，單獨問女孩要不要參與調整。整個過程中，王瑜並沒有直接將女孩當作問診對象，而是引導她認為自己是幫助母親進行治療的重要參與者，並因此獲得女孩信任，成功地將其納入治療。

為了讓就診者更容易理解藥物屬性，她們還得學會用日常語言表達醫學知識。

某天，夏思門診來了一位失眠的中年人。這位就診者長期服用艾司唑侖，聽說還有阿普唑侖也能改善睡眠，就問夏思阿普唑侖和艾司唑侖有什麼區別。夏思自然沒法給他詳細講解藥物機制，但卻巧妙地說：打個比方來說，這兩種藥就像饅頭和花卷，都是主食，花卷花樣多點兒、還有鹽味，艾司唑侖和阿普唑侖都能幫助睡眠，只是阿普唑侖還可以對抗焦慮抑郁。這麼一說，就診者立馬明白了兩種藥物的區別，也知道自己更適用哪種藥了。

有時，王瑜和夏思在進行心理疏導心理時還會將自己的性格、個人經歷、生活故事等等呈現給就診者，以此來形成一種平等的、共情的交流氣氛。

在開導一位因朋友少而自我懷疑的少年時，夏思分享了自己的性格故事：每個人性格不一樣。我自己其實也是話不多，從小不論在哪裏都是喜歡縮在角落裏，我曾經也不喜歡我自己這樣。但長大後我發現我能靜得下來，我能保持對我想做的事情的興趣並一直探索下去。我還發現雖然我的朋友不多，但我的友情質量更高，我和我的朋友可以有很深入的交談，我們彼此理解，非常投契。

在開導一位抑郁焦慮的女孩時，王瑜先是教女孩以事件、看法和情緒為要素來記錄心情日記，告訴她對同一個事件的看法與情緒就像山的陽面與陰面，心情日記上可以寫下負面的、感性的看法與情緒，也可以寫下正面的、理性的看法與情緒。接著，王瑜以自己為例向女孩解釋如何盡可能地增加正面看法和情緒：“比如我參加一場考試，考上了可以升職，但我沒考上。那麼，我會想升不上去工資就少，但我也可以想，沒升上去工作負擔就沒那麼重，多出的時間可以寫論文、可以多照顧家庭和孩子。有時候我們心情不好，我們可以去分析為什麼不好，把正面的、負面的情緒寫上，哦，原來我會因為這些事不愉快，因為這些事愉快。”最後，王瑜又讓女孩回家之後堅持記錄心情日記，並告訴她“我們醫生要堅持寫兩年，長期下來形成固定思維，凡事就會往好了想。”

不過，王瑜也說，將自我投入診療也可能帶來想不到的後果。曾經有位醫生為了打消患者的疑慮，和患者說自己也曾服用某種精神科藥物，沒想到隨後被患者舉報：患有精神疾病的人如何能擔當醫生？因此，王瑜和夏思也會斟酌什麼樣的投入才是合適的。

同時，與苦於量化考核的其他學科的研究者類似，她們有時也會困惑，醫院考核制度只計算門診量，卻沒看到醫生在每位患者身上如何投入，如何影響患者的人生。KPI 也會給她們帶來焦慮。

近距離觀察工作中的王瑜和夏思給我一種感覺，她倆既是醫生，也是偵探、手藝人、藝術家。當然，她倆還是嵌入在制度環境裏的行動者。對於她們來說，診療有時是按部就班的操作，有時則是復雜且漫長的求證過程。出現在她們工作中的不僅有藥理學、病理學、生理學知識以及各種診斷標準和診療指南，還有每天數不清的微觀互動與溝通藝術，以及管理她們工作的系統設計與制度環境。

科學社會學家哈利·柯林斯和崔弗·平區曾提到，歷史上的醫患關系並不像今天這樣科學與外行的關系，而是如同顧客與美發師的關系那樣，患者與醫生就疾病進行協商。隨著醫學日益被視為一種“科學”，醫生的力量也日漸增強。[8]其實，王瑜和夏思並不喜歡被視為無所不能的權威。精神醫學及精神障礙、心靈苦痛本身的特殊性也對醫患之間的協商、合作提出了更高的要求。希望這篇描述王瑜、夏思工作的筆記能為讀者理解精神科醫生的日常診療實踐提供一種視角。

電影《超脫》

六

設想一種對話的可能

我曾把這篇筆記的初稿發給王瑜和夏思。醫生沒興趣談論習以為常之事引起了王瑜的註意。她解釋說“確實時間有限，不能完全關心患者內心所想”“患者經常抱怨五分鐘就診斷一個抑郁癥”。王瑜打算在網絡醫生平臺上介紹一下如何診斷精神障礙，但我不知道她後來能否安排出時間。

前不久，王瑜給我講了一則故事。

住院部收治了一名來自農村地區的患有躁狂癥的少女。女孩在躁狂發作時會罵醫護人員，還會動手打她父親。有一次，女孩死死掐住父親的脖子，力氣突然大到掐著脖子就可以把父親舉起來。女孩的父親既生氣又悲傷，他想不通自己的孩子為什麼成這樣了，躁狂癥的醫學解釋並不足以讓他心安。這時候，女孩開始提出自己的解釋，她說自己是被鬼附體了。令醫護人員沒想到的是，父親相信了女兒說的話，同意她是被鬼附體了。之後，這位父親不再生氣，也不再難過。女孩是因為鬼附體才那麼暴躁，才有那麼大的力氣，才會打父親，其實不是女兒要做這樣的事，而是鬼在做這樣的事。最後，這位父親和醫生提出請假，晚上不住院，要回家做法事驅鬼。醫護團隊中不少成員很生氣，“要麼相信醫學，要麼相信法事”。但王瑜在碩士研究生期間就接觸了人類學，她意見卻是“可以醫學、法事都相信，只要別停藥就行。”

這個故事其實有很多有意思的討論點。不過我現在引述這則故事想說的是，人類學與精神醫學或許可以有更多的合作與對話。一方面，人類學可以超越強建構論的激進想法，通過經驗研究來了解精神醫學的制度、信念與實踐，了解精神科醫生的工作和付出，以及她們面臨的挑戰和困境。另一方面，精神醫學需要人類學的視角，尤其是在生物精神醫學越來越占據主流、病痛也越來越被還原為各種生化指標的今天。最終，對話的目的是去探索一種更有溫度的生活處境。

備註：文中所用人名為匿名，部分個案是混合不同案例而成的典型案例。感謝王瑜與夏思在田野調查及文章寫作中提供的幫助與支持。

註釋

[1] 布魯諾·拉圖爾、史蒂夫·伍爾加著，修丁譯，《實驗室生活——科學事實的建構過程》，華東師範大學出版社，2023 年，第 78 頁。

[2] 安德魯·斯卡爾著，經雷譯，《文明中的瘋癲——一部關於精神錯亂的文化史》，社會科學文獻出版社，2020 年，第 429 頁、第 434 頁。

[3] 譚亞·魯爾曼著，張復舜、廖偉翔譯，《兩種心靈——一個人類學家對精神醫學的觀察》，左岸文化，2021 年，第 43 頁。

[4] 陸林主編，《沈漁邨精神病學》，人民衛生出版社，2018 年第 6 版，第 207 頁。

[5] 許又新著，《精神病理學》，北京大學醫學出版社，2011 年第 2 版，第 6 頁。

[6] 該量表囊括了家庭經濟、個人經歷、行為習慣、飲食睡眠、人際關系、手機及平板使用情況、校園欺淩、自傷行為、自殺意念與行為等諸多信息。

[7] 《兩種心靈》，第 98 頁。

[8] 哈利•柯林斯、崔弗•平區著，李尚仁譯，《科倫醫生吐真言——醫學爭議教我們的二三事》，左岸文化，2016 年，第 25-27 頁。

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